MẪU ĐƠN BÁO MẤT GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
..., ngày..... tháng .....năm ....
ĐƠN BÁO MẤT GIẤY CHỨNG NHẬN QUYỀN SỬ DỤNG ĐẤT
Kính gửi: Ủy ban nhân dân ……….......……………..
Tôi tên là: ...................................................................................................................
Sinh ngày.........tháng............năm....... Tại..................................................................
Nghề nghiệp:...............................................................................................................
CMND số:........................... Ngày cấp:.......... Tại:.......................................................
Thường trú tại:.............................................................................................................
Kính trình với Ủy ban nhân dân xã........................................ về việc mất Giấy chứng
nhận quyền sử dụng đất.
Vào ngày..........tháng.........năm........tôi có làm mất Giấy chứng nhận quyền sử dụng
đất số hiệu Giấy chứng nhận là...................được Ủy ban nhân dân…….………..cấp
ngày.......... tháng....... năm........... cho thửa đất số.......... tờ bản đồ số......................
Địa chỉ thửa đất:.................................................…………………………………….......
Lý do mất: ...................................................................................................................
................... ............................. ............................... ................................ ..................
................... ............................. ............................... ................................ ..................
Nay để phục vụ việc xin cấp lại giấy chứng nhận quyền sử dụng đất, tôi làm đơn này
đề nghị Ủy ban nhân dân …........................................... xác nhận cho tôi có đến trình
báo với nội dung nêu trên.
Tôi xin cam đoan giấy chứng nhận quyền sử dụng đất nói trên tôi không cầm cố, thế
chấp hoặc không bị cơ quan có thẩm quyền thu giữ.
Tôi xin chân thành cảm ơn!
Người làm đơn
( Ký và ghi rõ họ tên)